Bienvenue Sur Medical Education
FIÈVRE
31
Infection urinaire fébrile
Objectifs
Reconnaître les signes d’une infection urinaire fébrile.
Dépister les signes de gravité.
Définition
•
•
Cystite : infection des voies urinaires basses sans fièvre et sans compli-
cation rénale, uniquement chez la femme.
Pyélonéphrite : complication d’une cystite ; infection des voies urinaires
hautes et du parenchyme rénal. Le traitement est une urgence pour évi-
ter des séquelles rénales ou des complications septiques.
•
Prostatite : la plus fréquente des infections urinaires chez l’homme. Ris-
que septique immédiat de rétention d’urine ou d’infection chronique.
Signes
Cf. tableau page suivante.
Premiers gestes – Questions au patient
â?š
Interrogatoire
•
Déterminer le début des signes, les facteurs de risque, le traitement
entrepris par le patient (antipyrétique, antalgique, antibiotique…).
•
Rechercher les antécédents et les symptômes actuels.
â?š
Premiers gestes
En cas de choc (marbrures, dyspnée, effondrement de la PA),
installer immédiatement en SAUV.
•
Évaluer l’état clinique :
–
–
•
Prise des constantes : pouls, PA, température.
Évaluer la douleur et commencer l’antalgie selon protocole.
Solliciter le patient pour une BU.
1
75
FIÈVRE
3
1
Infection urinaire fébrile
Orientation vers Les jours précédents : brûlures urinaires, pollakiurie ; mais
une infection
urinaire haute
souvent, ces signes sont absents
Début brutal
Fièvre
Douleur lombaire unilatérale (parfois bilatérale) et intense
Asthénie
Empâtement de la fosse lombaire, douleur à la palpation de
l’angle costo-diaphragmatique
Souvent signes digestifs associés (vomissements)
Urines troubles
Bandelette urinaire : présence de leucocytes, de nitrites, parfois
du sang et une protéinurie. ECBU positif
Orientation vers Clinique
une infection
avec signes de
gravité
Fièvre élevée (39-40 °C)
Choc septique avec : marbrures, cyanoses des
extrémités, sueurs
PA systolique < 100 mm Hg
FC < 40 ou > 140/min
Dyspnée avec polypnée
Troubles de la conscience
AEG brutale
Oligurie
Gravité liée Obstacle sur voies urinaires : calcul rénal ou autre cause
au terrain
Matériel dans les voies urinaires : sonde urinaire,
sonde urétrale
Rein unique
Polykystose rénale
Rein transplanté
Insuf�sance rénale chronique
Terrain immunodéprimé quelle qu’en soit la cause
Corticothérapie
Diabète
Grossesse
Traitement à domicile impossible (terrain
psychiatrique, précarité sociale)
Femme de plus de 70 ans
Mauvaise tolérance initiale (hémodynamique,
digestive, neurologique, rénale)
Paraclinique1 Leucopénie ou hyperleucocytose > 30 10 /mm
.
3
3
Insuf�sance rénale
Abcès ou obstacle sur les voies urinaires
1
. Le scanner rénal ne se pratique pas systématiquement : il est demandé en cas de
doute sur le diagnostic ou pour dépister des complications.
1
76
FIÈVRE
3
1
Infection urinaire fébrile
Prise en charge – Bilans, traitement
â?š
Bilan paraclinique
•
•
Pose d’une voie d’abord périphérique selon la gravité clinique.
Prélèvements sanguins sur prescription :
–
–
NFS à la recherche d’une hyperleucocytose ou une leucopénie.
Ionogramme à la recherche d’une insuffisance rénale, de troubles méta-
boliques.
•
–
Bandelette urinaire (BU) :
BU positive (leucocytes + nitrites ± sang) : envoyer l’ECBU très rapide-
ment au laboratoire.
–
•
BU négative : ne pas faire d’ECBU, sauf demande explicite médicale.
Test de grossesse si la patiente est en période d’activité génitale (les
explorations et le traitement dépendront du résultat).
•
•
Surveiller la diurèse horaire.
En cas de choc : hémocultures.
CRITÈRES DE DIAGNOSTIC POSITIF
•
ECBU positif associé à au moins l’un des signes suivants : douleur lom-
baire spontanée ou provoquée, �èvre, vomissements.
•
L’ECBU est considéré positif si leucocyturie ꢀ 104 et présence de germes Ã
l’examen direct. Les germes ne seront identi�és avec leur pro�l de résis-
tance aux antibiotiques qu’au bout de 48 h.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
•
ECBU négatif : possible salpingite ou appendicite ou sigmoïdite.
Escherichia coli est la bactérie en cause dans plus de 80 % des cas. Elle
peut être polyrésistante (infection nosocomiale).
â?š
Traitement
•
•
•
Antipyrétique sur prescription si la fièvre est mal tolérée.
Antalgique sur prescription suivant l’évaluation de la douleur.
Expliquer le traitement au patient, le rassurer en lui expliquant son
devenir, ainsi qu’à son entourage.
•
–
Administrer les antibiotiques suivant l’état clinique et le protocole du
service :
Signes modérés : fluoroquinolone systémique (ofloxacine, levofloxacine
ou ciprofloxacine) per os.
1
77
FIÈVRE
3
1
Infection urinaire fébrile
–
Signes sévères : gentamycine 3 mg/kg à diluer dans 250 mL de
NaCl 0,9 % ou de glucosé 5 % et à passer en 30 min, associée soit Ã
une céphalosporine de troisième génération en IV (cefotaxime ou cef-
triaxone), soit à une fluoroquinolone systémique per os.
•
En cas de choc : traitement spécifique et surveillance scopique.
Surveillance – Évaluation
•
•
Évaluer l’état clinique du patient : tolérance générale, évolution des
signes notés au départ (PA, FC, douleur, température).
Vérifier la bonne administration ou la bonne prise des traitements pres-
crits oraux ou IV : perméabilité de la perfusion, débit, tolérance.
•
•
Surveillance des urines (aspect, quantité).
Signaler toute modification de l’état du patient.
Attention aux allergies.
•
•
Prévoir une consultation dans 48 h pour résultat de l’antibiogramme,
réévaluation de l’état clinique du patient et de l’efficacité du traitement.
Le suivi sera assuré par le médecin traitant : ECBU à faire une semaine
après la fin du traitement.
•
•
•
Prévenir de la nécessité de rapports sexuels protégés.
Expliquer l’ordonnance d’antibiotiques (observance, effets secondaires…).
Expliquer les règles d’hygiène de vie pour prévenir ou limiter les récidives.
Orientation
Il existe quatre possibilités :
•
•
•
Choc septique : hospitalisation en réanimation.
Obstacle sur les voies urinaires : adresser en urologie.
Présence simple d’un facteur de risque : hospitalisation en secteur
médical.
•
Pas de facteur de risque : sortie au domicile après traitement débuté
aux urgences.
Fiche 30, Choc septique.
1
78